ENFERMEDADES
N. gonorrohoeae causa gonorrea, la segunda enfermedad bacteriana de notificación obligatoria en los Estados Unidos. También causa conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum) y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
CARACTERISTICAS IMPORTANTES
Las neisserias son cocos Gram negativos que se agrupan en parejas con forma de riñón.
Neisseria gonorrohoeae (gonococo) no posee cápsula polisacárida pero tiene múltiples serotipos según la antigenicidad de la proteína de sus pili. En los pili gonocócicos existe una marcada variación antigénica como resultado de las reorganizaciones del cromosoma; se conocen más de 100 serotipos. Los gonococos presentan tres proteínas de membrana externa (proteína l, ll y lll). La proteína ll interviene en la unión del microorganismo a las células y también varía antigénicamente.
La endotoxina de N. gonorrohoeae es un lipooligosacárido (LOS). Contiene lípido A , pero no posee las cadenas laterales de azúcares largas y repetidas.
Se cultivan en agar chocolate, que contiene sangre calentada a 80°C para inactivar los inhibidores. Las neisserias son oxidasa positivas; poseen la enzima citocromo c. esto constituye una prueba para el diagnóstico de laboratorio, en la que las colonias que se exponen a finilendiamina se vuelven negras como resultado de la oxidación del sustrato por la enzima.
PATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA
Los gonococos sólo causan enfermedad a los seres humanos. El microorganismo normalmente se transmite sexualmente; los neonatos pueden infectarse durante el nacimiento. La transmisión sexual favorece la supervivencia del gonococo ya que es bastante sensible a la deshidratación y al frío. La gonorrea normalmente es sintomática en hombres y asintomática en mujeres. Las infecciones del aparato genital son la fuente más común del microorganismo, pero las infecciones anorrectales y faríngeas también son fuentes importantes.
Los pili constituyen uno de los más importantes factores de virulencia, ya que intervienen en su unión a las superficies de las células de las mucosas y son antifagocíticos. Los gonococos con pili normalmente son virulentos, mientras que las cepas que no poseen pili no son virulentas. Otros dos factores de virulencia en la pared celular son los LOS (una forma modificada de la endotoxina) y las proteínas de la membrana externa. Es importante destacar que la endotoxina de los gonococos es más débil que la de los meningococos y por este motivo si entra en el torrente circulatorio produce una enfermedad menos severa que si se tratara de la endotoxina de los meningococos. La proteasa de la IgA del microorganismo puede hidrolizar la IgA secretada, que si no podría bloquear la unión del microorganismo a la mucosa. Los gonococos no poseen cápsula.
La principal defensa del hospedador contra los gonococos son los anticuerpos ( IgA y IgG), el complemento, y los neutrófilos. Se produce tanto la opsonización mediada por los anticuerpos como la destrucción en el interior de los fagocitos, sin embargo, son comunes las infecciones gonocócicas repetidas como resultado de los cambios antigénicos de los pili y de las proteínas de la membrana externa.
Los gonococos principalmente infectan las superficies mucosas, por ejemplo, la vagina y la uretra, pero también se produce diseminación. Algunas cepas de gonococos causan infecciones diseminadas más frecuentemente que otros. La característica más importante de esta cepa es su resistencia a la destrucción mediada por anticuerpos y el complemento. No se conoce el mecanismo de esta “resistencia sérica, pero la presencia de una proteína porina (porina A) en la pared celular, que inactiva el componente Cb3 del complemento, parece tener un papel importante.
La incidencia de infección diseminada está en función no sólo de la cepa de gonococo, sino también la efectividad de la defensa del hospedador. Las personas con una deficiencia en los componentes de actuación tardía del complemento (C6-C9) presentan riesgo de padecer infecciones diseminadas, como las mujeres durante la menstruación o el embarazo. Las infecciones diseminadas normalmente aparecen por infecciones asintomáticas, indicando que la inflamación local puede impedir la diseminación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los gonococos causan infecciones localizadas, normalmente en el aparato genital, e infecciones diseminadas que afectan a varios órganos. La gonorrea en los hombres se caracteriza principalmente por uretritis, acompañada de disuria y secreciones purulentas. Puede aparecer epididimitis.
En las mujeres, la infección se localiza principalmente en el endocérvix, causando secreciones vaginales purulentas y hemorragias intermenstruales (cervicitis). La complicación más importante en las mujeres es una ascensión de la infección por las trompas uterinas (salpingitis, EIP), que puede provocar esterilidad o embarazo ectópico a causa de la cicatrización de las trompas.
Las infecciones gonocócicas diseminadas (IGD) normalmente se manifiestan como artritis, tenosinovitis, o pústulas en la piel. La infección diseminada es la causa principal de la artritis séptica en los adultos sexualmente activos. El diagnóstico clínico de la IGD a veces es difícil de confirmar con las pruebas habituales del laboratorio por que el microorganismo no se cultiva en más del 50% de los casos.
Otras localizaciones de infección son el área anorrectal, la garganta y los ojos. Las infecciones anorrectales tienen lugar principalmente en mujeres y en hombres homosexuales. Normalmente son asintomáticas, pero pueden aparecer secreciones s sanguinolentas o purulentas (proctitis). En la garganta, aparece faringitis, pero muchos pacientes se encuentran asintomáticos. Los neonatos padecen conjuntivitis purulenta (oftalmía de los neonatos) como resultado de una infección gonocócica adquirida de la madre durante su paso por el canal de parto. La incidencia de la oftalmía gonocócica ha disminuido mucho en los últimos años gracias a la amplia utilización profiláctica de eritromicina en pomada para los ojos (o nitrato de plata), que se aplica rápidamente después del nacimiento. La conjuntivitis gonocócica también aparece en adultos como resultado de la transferencia de microorganismos desde los genitales hasta los ojos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnostico de las infecciones localizadas depende de la tinción de Gram y del cultivo de las secreciones. En los hombres, para realizar un diagnóstico es suficiente observar diplococos gramnegativos en el interior de los PMNs de una muestra de la secreción uretral. En las mujeres, la utilización únicamente de la tinción de Gram puede ser difícil de interpretar; por esta razón es necesario realizar cultivos. La tinción de Gram de las muestras cervicales puede mostrar falsos positivos porque en la flora normal también están presentes diplococos gramnegativos, y también puede mostrar falsos negativos a causa de la incapacidad para observar un pequeño número de gonococos cuando se utiliza la lente con aceite de inmersión. También deben realizarse cultivos para diagnosticar las posibles faringitis o las infecciones anorrectales.
Las muestras de las regiones mucosas, como la uretra y el cérvix se cultivan en el medio Thayer- Martin, que es agar chocolate con antibióticos (vancomicina, colistina, trimetoprima y nistatina) para suprimir la flora normal. Si se observa una colonia oxidasa positiva compuesta de diplococos gramnegativos, esto es suficiente para identificar el aislado como un miembro del género Neisseria. La identificación específica del gonococo se puede realizar mediante la fermentación de la glucosa (pero no la maltosa) o por tinción con anticuerpos fluorescentes. Las muestras de localizaciones estériles, como la sangre o el fluido sinovial, se pueden cultivar en agar chocolate sin antibióticos, ya que no hay flora normal que pueda competir.
Existen dos pruebas rápidas para detectar la presencia de gonococos en muestras de pacientes: el inmunoanálisis enzimático sobre fase sólida (ELISA), que detecta los antígenos gonocócicos, y el análisis con sondas de DNA, que detecta los genes ribosomales gonocócicos. Las pruebas serológicas para determinar la presencia de anticuerpos contra los gonococos no son útiles para establecer el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de las infecciones gonocócicas no complicadas es la ceftriaxona. Si el paciente es alérgico a la penicilina deberían administrarse espectinomicina o ciprofloxacino. También debe prescribirse tetraciclina, ya que las infecciones mixtas con C. trachomatis son comunes. Al cabo de una semana de completar el tratamiento debería realizarse un cultivo de seguimiento para determinar si los gonococos aún están presentes.
Antes de mediados de los años 50, todos los gonococos eran altamente sensibles a la penicilina. Más tarde, aparecieron aislados con baja resistencia a la penicilina y a otros antibióticos, como la tetraciclina y el cloranfenicol. Este tipo de resistencia está codificada en el cromosoma bacteriano y se produce a causa de una captación débil del fármaco o a una alteración de los sitios de unión, más que a una degradación del fármaco. Más tarde, en 1976, se aislaron de pacientes cepas productoras de penicilinasas que eran altamente resistentes. La penicilina está codificada en un plásmido. Las cepas productoras de penicilinasa actualmente son muy comunes en muchas áreas del mundo, incluyendo algunas áreas urbanas de los Estados Unidos, donde aproximadamente un 10% de los aislados son resistentes. Los aislados resistentes a las fluoroquinolonas, como el ciproflaxino, se han convertido en un grave problema.
PREVENCIÓN
La prevención de la gonorrea implica la utilización del condón y un rápido tratamiento de los pacientes sintomáticos y de sus contactos. Los casos de gonorrea deben notificarse al departamento de sanidad pública para asegurar un buen seguimiento. El principal problema es la detección de los portadores asintomáticos. La conjuntivitis en los neonatos habitualmente se previene gracias al uso de eritromicina en pomada. Las gotas de nitrato de plata se usan con menos frecuencia. No existe vacuna disponible.